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Depuis quand
Durée de prêts
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Durée en Mois

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EMPRUNTEUR

CO-EMPRUNTEUR ou AVAL

2ème
AVAL
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PRENOM

LIEU DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

ETAT CIVIL + REGIME MATRIMONIAL

NATIONALITE

N° REGISTRE NATIONAL

N° CARTE D'IDENTITE

VALIDITE CARTE
Du au
Du au

Nbre ENFANTS / Pers. Charge

ADRESSE ACTUELLE

CODE POSTAL + LOCALITE

DEPUIS

Email
 
TEL et/ou GSM

PROFESSION

NOM EMPLOYEUR

ADRESSE EMPLOYEUR

CP + LOCALITE

DATE ENGAGEMENT

TYPE DE CONTRAT

REVENUS NETS MENSUELS

N° DE COMPTE EN BANQUE

ALLOCATIONS FAMILIALES

Revenus Locatifs

Pensions Alimentaires reçues

Chèques Repas

AUTRES REVENUS

LOYER

VALEUR VENALE MAISON

INDEPENDANT N° T.V.A. + RC

Activité

INDEPENDANT- REV. IMP. ANNUELS

INDEPENDANT DEPUIS QUAND

Propriétaire/Locataire

 

REMARQUES

Sous-réserve de changement des taux

 

 

 

 

 

 

 

 

 
VERVIERS • LIEGE • NAMUR • ARLON • CHARLEROI • MONS • BRUXELLES/BRABANT WALLON